بیمارستان فارابی

ارتباط میان مالتیپل اسکلروزیس (MS) و التهاب داخل چشمی (Uveitis) دهه‌هاست که مورد توجه قرار گرفته است. طبق آمارهای آکادمی چشم‌پزشکی آمریکا، حدود ۰.۴٪ تا ۱۰٪ از بیماران مبتلا به MS دچار یووئیت می‌شوند. در برخی موارد، یووئیت ممکن است اولین تظاهر سیستمیک بیماری MS باشد، که این امر نقش متخصص چشم را در تشخیص زودهنگام بیماری زمینه‌ای دوچندان می‌کند. به همین دلیل دکتر زهرا مهدی زاد، استادیار گروه بیماری های چشم دانشگاه علوم پزشکی تهران و فوق تخصص ویتره و رتین بیمارستان فارابی به بیان این موضوع در کنفرانس هفتگی این مرکز پرداخت.

فنوتیپ‌های بالینی (Clinical Presentations)

اگرچه MS می‌تواند با انواع مختلف یووئیت همراه باشد، اما الگوهای خاصی در این بیماری شایع‌تر است.

الف) یووئیت میانی (Intermediate Uveitis - IU)

شایع‌ترین شکل یووئیت در بیماران MS، یووئیت میانی است. طبق طبقه‌بندی SUN، این وضعیت با التهاب در ویتره و پارس‌پلان همراه است.

• یافته‌ها: حضور Snowballs (تجمعات سلولی در ویتره) و در موارد شدیدتر Snowbanking (اگزودا روی پارس‌پلان).
• نکته بالینی: در هر بیماری که با یووئیت میانی ایدیوپاتیک مراجعه می‌کند، بررسی از نظر MS الزامی است؛ چرا که خطر ابتلا به MS در بیماران IU بین ۸ تا ۳۰ درصد برآورد شده است.

ب) پری‌فلبیت رتین (Retinal Periphlebitis)

یکی از یافته‌های کلیدی و اختصاصی در MS، غلاف‌دار شدن عروق (Vascular Sheathing) یا پری‌فلبیت است. این وضعیت نشان‌دهنده نفوذ سلول‌های التهابی به فضای اطراف وریدهای شبکیه است و می‌تواند حتی در غیاب التهاب ویتره مشهود باشد.

چالش‌های تشخیصی (Diagnostic Challenges)

تشخیص یووئیت مرتبط با MS اغلب یک "تشخیص افتراقی" (Differential Diagnosis) است. رزیدنت‌ها باید موارد زیر را مد نظر قرار دهند:

تشخیص‌های افتراقی (Mimickers)

بسیاری از بیماری‌های گرانولوماتوز می‌توانند تظاهرات مشابهی ایجاد کنند. مهم‌ترین آن‌ها عبارتند از:

• سارکوئیدوز (Sarcoidosis)
• سیفلیس (Syphilis)
• بیماری لایم (Lyme Disease)
• لنفوم داخل چشمی (در سنین بالاتر)

پارادوکس التهاب

گاه یووئیت در بیمارانی دیده می‌شود که بیماری مغزی آن‌ها در فاز خاموش است. بنابراین، فقدان علائم نورولوژیک فعلی، تشخیص MS را رد نمی‌کند.

پروتکل ارزیابی و پاراکلینیک

بر اساس توصیه AAO، در صورت شک به یووئیت مرتبط با MS، اقدامات زیر ضروری است.

• MRI مغز و نخاع با تزریق گادولینیوم: حساس‌ترین ابزار برای شناسایی ضایعات دمیلیزان (Demyelinating lesions). حضور ضایعات Periventricular یا Juxtacortical ریسک MS را به شدت افزایش می‌دهد.
• آنالیز مایع مغزی‌نخاعی (CSF): بررسی حضور Oligoclonal Bands (OCB) که در حدود ۹۰٪ بیماران MS مثبت است.
• تست‌های ردکننده: آزمایش ACE برای سارکوئیدوز، RPR/VDRL برای سیفلیس و CXR.

مدیریت درمانی (Management)

درمان باید با همکاری مشترک متخصص چشم (فلوشیپ ویتره و رتین یا یووئیت) و متخصص نورولوژی انجام شود.

• کورتیکواستروئیدها: برای کنترل حملات حاد یووئیت (موضعی، پری‌اوکولار یا سیستمیک).
• داروهای تعدیل‌کننده سیستم ایمنی (DMTs): بسیاری از داروهایی که برای کنترل MS استفاده می‌شوند (مانند اینترفرون‌ها یا گلاتیرامر استات)، بر سیر یووئیت نیز اثر مثبت دارند.
• نکته هشدار: در برخی موارد، استفاده از داروهای Anti-TNF (مانند اینفلیسیمب) برای درمان یووئیت در بیماران مستعد، می‌تواند باعث تشدید یا القای بیماری‌های دمیلیزان مشابه MS شود؛ لذا در بیماران مشکوک به MS، استفاده از این دسته داروها ممنوع است.

نتیجه‌گیری برای رزیدنت‌ها

یووئیت مرتبط با MS نیازمند هوشیاری بالایی است. معاینه دقیق سگمان میانی، بررسی دقیق محیط شبکیه برای یافتن Snowbanks و توجه به علائم ظریف پری‌فلبیت، کلید تشخیص اولیه هستند. همکاری بین‌رشته‌ای در این بیماران نه تنها برای حفظ بینایی، بلکه برای مدیریت سلامت عمومی بیمار حیاتی است.

اگر علاقه مند به پیگیری این بحث به صورت تخصصی هستید می توانید با کلیک روی مطالعه بیشتر، فیلم صحبت های دکتر زهرا مهدی زاد که با موضوع MS-Associated Uveitis; Clinical Presentation and Diagnostic Challenges مطرح شد را مشاهده کنید.